|
1
|
Algemeen |
|
| |
|
|
| 1a |
Gegevens organisatie |
|
| |
|
|
| |
Naam organisatie |
|
|
Aantal leden |
|
| |
Oprichtingsjaar |
|
| |
Correspondentie-adres |
|
| |
Postcode |
|
| |
Vestigingsplaats |
|
| |
Telefoonnummer |
|
| |
Faxnummer |
|
| |
E-mailadres |
|
| |
Internetadres |
|
| |
Bank/girorekening |
|
| |
|
|
| 1b |
Rechtsvorm |
|
|
|
|
|
| 1c |
Steun |
|
|
Onze
organisatie is gelieerd aan een eigen steunstichting of een stichting vrienden
van |
|
|
|
|
| 1d |
Wij kunnen B.T.W. verrekenen. |
|
|
|
|
| |
Gegevens aanvrager |
|
| |
|
|
| 1e |
Naam contactpersoon |
|
| |
|
|
| |
Naam |
|
|
Geslacht |
M / V |
| |
Functie binnen organisatie
|
|
| |
Correspondentieadres |
|
| |
Postcode |
|
| |
Woonplaats |
|
| |
Telefoon overdag |
|
| |
Mobiel nummer |
|
| |
Fax |
|
| |
E-mail |
|
| |
|
|
| |
|
|
| |
|
|
| 2 |
Soort organisatie |
|
| |
|
|
| 2a |
Wat is de kernactiviteit van uw organisatie |
|
| |
|
|
| 2b |
Hoeveel mensen zijn betrokken bij de organisatie en
uitvoering van het project |
|
| |
Aantal (betaalde) professionals:
|
|
|
|
|
| |
Aantal vrijwilligers? |
|
| |
|
|
| 3 |
Financiering |
|
| |
|
|
| 3a |
Ontvangt uw organisatie overheidssubsidie?
|
|
| |
Indien ja, wat zijn hiervan de kenmerken?
|
|
| 3b |
Zijn er andere reguliere inkomsten? |
|
| |
Indien ja, wat zijn hiervan de kenmerken? |
|
|
|
Projectgegevens
|
|
|
4
|
Voor welk project vraagt u een financiële bijdrage (geef een korte samenvatting)? |
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
| |
|
|
|
5
|
Wat is het doel van het project?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6
|
Wat is de planning van het project?
Startdatum:
|
|
| |
Einddatum:
|
|
|
7
|
Wat is de doelgroep van het project?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
8
|
Hoe denkt u de doelgroep te bereiken?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9
|
Wat is er vernieuwend aan het project?
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10
|
Met welke organisatie(s) wordt samengewerkt?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
11
|
Hoeveel mensen bereikt u naar verwachting?
|
|
|
12
|
Valt uw project binnen of buiten de reguliere activiteiten van de
organisatie?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
13
|
Kunt u aangeven wanneer uw project succesvol genoemd kan worden?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
14
|
Hoeveel bedragen de totale kosten van dit project
(gespecificeerde begroting toevoegen)?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15
|
Welke bijdrage vraagt u van het Fonds Schiedam Vlaardingen e.o.?
|
|
|
|
|
|
|
- geen BTW |
|
|
- inclusief BTW |
|
|
|
|
|
16
|
Hoe groot is uw eigen financiële bijdrage en/of doet u aan zelfwerkzaamheid?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17
|
Heeft u ook andere partijen voor een bijdrage aangeschreven?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
| 18 |
Betreft uw aanvraag een investering in een
pand of de inrichting daarvan? Zo ja, geef dan aan wie de eigenaar van het
pand is en stuur een huurcontract mee. |
|
|
19
|
Hoe werd u op het Fonds Schiedam Vlaardingen e.o. geattendeerd?
|
|
| |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Dit formulier dient door een rechtsgeldige vertegenwoordiger van uw
organisatie te worden ondertekend (bijvoorbeeld directeur, voorzitter,
secretaris of penningmeester).
|
| |
Plaats
|
|
| |
Naam
|
|
| |
Functie
|
|
| |
Datum
|
|
| |
Handtekening
|
|
| |
NB: Denk om de bijlagen!
Actuele statuten
Een actueel uittreksel uit het
handelsregister van de Kamer
van Koophandel niet ouder dan 1 jaar. De samenstelling van
bestuur/directie moet er duidelijk uit blijken.
Een volledige projectbeschrijving
Begroting en gedetailleerd dekkingsplan
Laatstverschenen jaarverslag inclusief jaarrekening
Relevante informatie over uw organisatie en activiteiten
Indien van toepassing: kopie van offerte
Beknopte historie
|